Enquête et analyse FOH des événements
Comprendre les causes pour prévenir la répétition des événements
Accident du travail, incident d’exploitation, presque-accident ou non-conformité : Ergomanagement conduit, accompagne ou évalue vos enquêtes et analyses d’événements. L’objectif est d’identifier les facteurs organisationnels et humains qui ont contribué à la situation et de construire des mesures de prévention adaptées.Nous examinons les faits, les conditions de réalisation du travail et les mécanismes qui ont rendu l’événement possible, au-delà de la seule identification d’une erreur humaine.
Qu’est-ce qu’une analyse FOH d’un événement ?
Une analyse des facteurs organisationnels et humains (FOH) reconstitue le déroulement d’un événement et recherche les interactions entre les personnes, les équipements, les règles, l’environnement et l’organisation du travail. Elle distingue les faits établis, les hypothèses et les incertitudes, puis identifie les barrières de prévention ou de récupération à renforcer.Elle permet de comprendre pourquoi les décisions et les actions ont pu paraître pertinentes aux personnes impliquées dans la situation qu’elles rencontraient.
Dans quelles situations faire appel à nous ?
- Un accident, un incident de sécurité ou une anomalie de production nécessite une analyse approfondie.
- Des événements se répètent malgré les premières mesures correctives.
- Vos analyses s’arrêtent à des explications telles que le manque d’attention ou le non-respect d’une procédure.
- Vous souhaitez consolider votre retour d’expérience (REX) ou faire évaluer la qualité de vos analyses.
La prestation s’adresse aux directions, responsables QSE, responsables sécurité, pilotes du REX et équipes opérationnelles.
Notre démarche
1
Cadrer l’enquête
Définir les questions à traiter, le périmètre, les acteurs, les règles de confidentialité et le calendrier.
2
Recueillir les faits
Étude documentaire, entretiens et relevés sur site ; reconstitution de la chronologie et des situations de travail.
3
Analyser les causes
Croiser les données et explorer les déterminants individuels, collectifs, techniques et organisationnels.
4
Construire les actions
Discuter les résultats, définir les améliorations et préparer leur suivi avec les acteurs concernés.
Des méthodes choisies selon les questions à résoudre
Les entretiens et l’analyse du travail réel constituent une base essentielle. Selon l’événement et la qualité des données disponibles, nous mobilisons des outils complémentaires : questionnement des causes (« 5 pourquoi »), arbre des causes, analyse des barrières ou nœud papillon. Aucun outil ne remplace la vérification des faits ni l’examen du contexte organisationnel.Les propositions peuvent concerner les équipements, les interfaces, la documentation, la coordination, les ressources, la formation ou les décisions de management. Elles sont discutées au regard de leur faisabilité et de leur effet attendu sur les risques.
Trois modalités d’accompagnement
- Conduite complète : nous réalisons l’enquête, l’analyse et la restitution.
- Collaboration avec vos équipes : nous contribuons au recueil, à l’analyse ou à l’animation du processus que vous pilotez.
- Évaluation de vos analyses : nous examinons leur solidité et vous aidons à les améliorer.
Nous pouvons également structurer votre processus d’analyse d’événement : critères de déclenchement, rôles, méthodes, échéances et suivi. Depuis 2012, Ergomanagement a réalisé, accompagné ou évalué l’analyse de 130 événements, selon le bilan présenté sur notre offre FOH.
Livrables et modalités
Selon le périmètre convenu : chronologie étayée, synthèse des faits, analyse des facteurs contributifs et des barrières, restitution aux acteurs concernés et recommandations hiérarchisées. Le plan d’action précise les responsables, les échéances et les modalités de suivi à définir avec votre organisation.La durée et le coût dépendent de la complexité de l’événement, des données disponibles et du nombre de situations à examiner. Un premier échange permet de préparer une proposition adaptée.
Questions fréquentes
Sa finalité est la compréhension des mécanismes de l’événement et la prévention. Elle ne se confond pas avec une procédure disciplinaire ni avec une enquête judiciaire. Le cadre et les usages des résultats sont précisés au début de la mission.
Oui. Les presque-accidents et les anomalies peuvent révéler des fragilités de l’organisation avant qu’un dommage ne survienne. Le choix des événements à approfondir tient compte de leur potentiel de gravité et des enseignements attendus.
Oui. Notre formation à l’analyse FOH des événements permet de développer les compétences internes sur des cas réels.
Une expertise des activités à forts enjeux de sécurité
Depuis 2012, Ergomanagement intervient dans le ferroviaire, l’aéronautique, le nucléaire et l’énergie, l’industrie et la santé. Notre approche associe psychologie du travail, ergonomie et analyse des activités réelles. Laurent Karsenty est docteur en ergonomie et formateur FOH depuis 2007. Ergomanagement est enregistré comme intervenant en prévention des risques professionnels (IPRP) auprès de la DREETS.Découvrir notre équipe · Consulter nos références
Besoin d’une enquête ou d’un regard externe sur votre analyse ?
Décrivez-nous votre activité, les difficultés rencontrées et vos objectifs. Nous préciserons ensemble le périmètre, la méthode, les livrables et le calendrier de l’intervention.
